普悠瑪事故原因 「湊巧穿過每個漏洞」
https://udn.com/news/story/7315/3503700
行政院「一○二一鐵路事故行政調查小組」，昨公布普悠瑪列車事故初步調查結果。調查
小組認為，該事故涉及人員操作、作業程序、機械設備及組織管理等個別層面的問題或異
常，「湊巧同時穿過每一道防護措施的 洞」，只要問題或異常發生當下能有效處置，事
故就不會發生。
行政院長賴清德今將赴立法院進行相關專案報告。行政院昨由行政調查小組召集人吳澤成
、交通部鐵道局長胡湘麟、調查小組委員廖慶隆與賴勇成等人舉行記者會，說明一個多月
來檢核比對各重要事證發現的事實，以及歸納事故原因。
調查小組依國際間重大運輸事故調查分析常用的「起司理論」（Swiss Cheese Model）表
示，若是將組織、設備、程序、人員、環境各代表一片起司，問題或異常代表「起司中的
漏洞」，普悠瑪列車事故正是「各片起司都有漏洞」，且湊巧都同時穿過每一片起司的漏
洞，「只要當時任一環節能有效處置，事故就不會發生」。
調查小組發現，事故列車兩組主風泵於發車前即強制停機，未正常運作，使列車前後計發
生十次總風缸壓力不足狀況，致動力時有時無、停留軔機間歇作動，但相關人員採取的運
轉決策及應變處置，無法排除異常狀況。司機員期間則隔離ATP（自動防護系統）。
此外，事故列車ATP遠端監視系統未連線，致未發出告警訊息。而事故列車出軌前，司機
員與機車調度員、台北機務段檢查員花了兩分多鐘對話，嘗試排除列車異常狀況，以致未
操作煞車把手，列車未減速進入新馬站彎道，時速甚至達一四一公里，超過曲線傾覆臨界
速度，隨後列車出軌。
--
※ 發信站: 批踢踢實業坊(ptt.cc), 來自: 223.138.125.45
※ 文章網址: https://webptt.cc/bbs/Railway/M.1543270583.A.D8D.html
推文 (41)
推
tchialen
平時洞太多 積惡成習
11/27 06:45
→
a818208
是洞大到可以輕易穿過吧？
11/27 06:55
→
enternal
SOP就是沒有SOP
11/27 07:50
→
bshft
台鐵真的很危險，最好少搭
11/27 07:56
推
souall
SOP就是司機是最後防線!
11/27 08:05
推
ciswww
難得在新聞看到起司理論
11/27 08:13
推
bbfan
便當局裡面沒有人是風險管理學系所畢業的吧，真小看這系所
11/27 09:18
推
airva
翻譯:洞都是你們基層 與官無關喔
11/27 09:22
→
enkidu0830
我看是五個土司外皮框吧，怎麼穿都成
11/27 09:25
推
silvertiger
確實有風險 但避險會增加成本 這跟政府政策不符
11/27 09:34
推
ChungLi5566
每個洞都跟太平洋一樣大 不穿也難
11/27 09:44
→
balllee
台鐵對風險的控管就是某站火災感知器總是不明原因作動,然
11/27 09:59
→
balllee
後主管做法就是命令人員重置設備即可.
11/27 09:59
推
qwe168tw
本日最幽默
11/27 10:03
推
mackywei
便當新口味：特別採用台鐵名產「洞超大起司」？
11/27 10:25
推
paintfor
洞太多......
11/27 10:31
推
qwe753951
湊巧勒，洞都是台鐵自己戳大的
11/27 11:06
推
enternal
洞大到可以搖呼拉圈了...
11/27 11:31
推
Lincoln
這不叫漏洞，這是百疏一密
11/27 12:08
推
styyu1281
形容錯誤。
11/27 12:40
→
styyu1281
這樣這樣比較貼切：平常就在穿洞，這次穿過比較多洞。
11/27 12:40
推
Waitaha
哪裡湊巧
11/27 12:55
→
temu2035
台鐵每個環節都是一個呼啦圈，不適用起司理論
11/27 13:00
推
Dukoff
那樣多洞，卻也很湊巧的只檢討某個洞，都是那個洞害的，
11/27 13:26
→
Dukoff
要是他不破，就都相安無事。
11/27 13:26
→
hinajian
湊巧是沒錯 但這只是現象描述 不是在抓根本問題
11/27 14:02
推
Lumbereddy
簡單說就是從頭爛到尾啦
11/27 16:15
推
asehappy
漏洞守門員：司機。
11/27 16:27
→
hgame
乳酪理論
11/27 18:37
→
aahome
怪司機的人腦袋比較有洞
11/27 21:02
推
traman
那樓上準備要罵檢察官跟法官了
11/27 22:41
推
MiaoXin
樓上大大又能確定法院的見解為何嗎？
11/27 23:54
→
sammy98
法官很喜歡反舉證 如果其他駕駛同樣條件不會出軌 就是該
11/28 00:14
→
sammy98
名駕駛問題 ；如果其他駕駛同樣的條件會出軌 就是公司制
11/28 00:14
→
sammy98
度問題
11/28 00:14
→
sammy98
現在問題是在會議中不就有說明其他駕駛會減速，該名駕駛
11/28 00:16
→
sammy98
於其他車次上 也有減速
11/28 00:16
→
drcula
根本就沒有其他起士，台鐵的起士就只有司機，司機萬一疏
11/28 11:38
→
drcula
忽就是今天普悠瑪的情況
11/28 11:38
推
garrickhsu
起司
11/28 12:51
推
traman
法院的見解絕不是司機無過失 你叫不出名字的高層被關
12/03 14:08