我們聲援司機，就代表要怪調度員？局長、部長下台根本沒用！ https://www.ettoday.net/news/20181030/1293680.htm 記者曹悅華／專訪 「問題沒有一天真正解決，就會一直存在」鐵道情報總編輯古庭維語重心長地說。普悠瑪 翻車事故鬧得沸沸揚揚，各式各樣的聲音迴盪在耳邊，挺誰不挺誰、誰該被公審、誰應該 下台，難道我們聲援司機，就代表要怪罪調度員？台鐵局長、交通部長一句下台請辭台灣 的交通就會更好？其實，這些風向都是一時的，沒有找出及解決的問題才是永遠的。 古庭維說，現在外面的聲音幾乎一面倒向司機，很多人在幫尤振仲說話，這些舉動都沒有 對錯，錯的是現代人聲援司機以後，把問題丟給了調度員、丟給了列檢員、甚至丟給了宜 蘭才上車的菜鳥車長，官員各個躺著也中槍。他嘆了口氣，「把責任歸咎於少數人是台灣 人的壞習慣」，而他認為真正要檢討的，是背後體制的缺失，而不是對任何一個人檯面上 看見的人，用輿論加以霸凌，讓這些人成為眾矢之的。 而針對這次普悠瑪翻覆，古庭維想用「瑞士乳酪理論」（Swiss Cheese Model）來談，簡 單來說這個理論是在說一起大型事故之所以會發生，只是因為湊巧地穿過每道防線的漏洞 ，以切開後充滿孔洞的起士來說明，今天有道光線從起士最左邊剛好穿過所有縫隙來到了 最右邊，單純是種巧合，而這些巧合剛好就組成了事故；也就是說，其實只要避免其中一 個環節出錯，就不會有「步步錯最後引發不幸」的產生。 以此次事故來說，從樹林站出發的時候明知道車況不好，就不應該讓火車出發；在大溪站 重開機時把ATP打開後面就不會發生事故；列檢員在宜蘭站上車如果有確實把問題解決， 或是繼續留在車上做檢修，司機也不會忙於故障排除而忽略了速度；到了羅東調度員問是 否關掉ATP，若雙方有一個人堅持在冬山站把車停下來打開ATP，也許就不會有事故；最後 在新馬站時如果司機能確實分辨速度，將限速控制在75內，就不會造成嚴重死傷。以上5 個環節全部都是起士的孔洞，只要在任何一個動作上更加確實，整起不幸就能避免。 不過，古庭維也強調，提出種種的原因，並不是要譴責個人，而是要民眾去反思，背後疏 失的真正原因為何。他認為是台灣鐵路管理局整個體制所導致的人力不足、訓練不足及技 術傳承不足所致，以司機無法精準辨別當下時速和調度員無法有效指揮的狀況來看，不應 該歸咎於當事人本身而是要正視訓練不足問題；而火車一直以來備料不足，維修能量又沒 辦法提升，就跟技術傳承不足和人力不足有所關係。 因此，古庭維呼籲政府應該去台鐵現場深度觀察，看工作上的分配、工作量的多寡等等， 而不是作秀式地考察，唯有長時間投入，才能看到現場最真實的狀況，比起不斷攻擊台鐵 特定人士跟撤換掉相關官員，這才是對症下藥的作法，另外他也提醒，現在是台鐵「公司 化」的良好契機，在各方面迅速作提升和改進，才能避免重演悲劇。 -- ※ 發信站: 批踢踢實業坊(ptt.cc), 來自: 1.163.55.123 ※ 文章網址: https://webptt.cc/bbs/Railway/M.1541081085.A.736.html