台鐵規章更該大翻修 https://www.chinatimes.com/newspapers/20181029000683-260109 2018年10月29日 04:11 中國時報 李宇欣 台鐵第6432次普悠瑪號出軌事故震驚全國，也震出許多深層的問題。隨著前因後果逐漸明 朗，台鐵的規章成了社會討論的焦點，誰違反了規章更可能是司法偵辦的重點之一。對此 ，有人認為制度殺人，也有人認為未依制度行事的相關人員應負最大責任。 與本次事故直接相關的規章是《列車自動防護系統（ATP）使用及管理要點》，規定若列 車在始發之前發現ATP故障，「應即更換機車（編組）或加派機車助理、司機員或機車長 同乘」；若於運轉途中才發現故障，則「司機員應適宜減速注意運轉，並通報行車調度員 轉知機車調度員於前方適當地點更換機車（編組）或加派機車助理、司機員或機車長同乘 」。此設計是在ATP故障時以人力支援。這種原則並沒有錯，但設備故障時風險原本即偏 高，規章又將風險集中在少數人身上而不是分散。由於風險集中，倘若同時再發生人為疏 失，就可能釀成大禍。 另一方面，一份規章的規定可能牴觸其他規章，造成執行困難。臨時加派人員出勤，是否 可能違反《動力車乘務員勤務時間排班須知》的規定？臨時更換編組上線，是否可能違反 「車輛檢修程序」的規定？因此規章的設計應考慮風險與可行性。 規章是經驗的結晶，經驗由所有參與人員在每天執行業務的過程中共同累積，因此規章的 修訂也應由所有人員常態性共同參與，而不是由部分人員在會議中討論決定。台鐵應鼓勵 員工勇於貢獻經驗，指出規章的可改進與不合宜之處，並提出修正建議。 此外，台鐵應建立追根究柢的企業文化，以追根究柢取代懲處結案。處理問題很重要，但 追究「為什麼發生這種問題」可能更重要。找人負責、以懲處結案的做法很容易形成集體 忽略問題根本原因的企業文化。如果確實依循規章卻仍然出問題，就應找出真正原因，並 設計「確實可防止類似狀況再發生」的規章。如果未確實遵守規章而出問題，就應找出「 確實可防止再次不守規章」的作法，而不是懲處了事。 依規章行事必然對台鐵人員執行任務增加額外的工作負擔，尤其是與安全相關的部分，乘 客也是如此。假設台鐵此次在發生設備故障時就更換編組，必然延誤乘客行程。台鐵有必 要向乘客說明，而社會大眾也必須能接受這種不便。 台鐵調度單位為了能在有需要時依規章更換編組或加派人力，須維持一定的備用能力，而 這勢將造成車次減少、運能降低。目前台鐵大多盡量將資源投入運轉，所以要嚴格執行規 章，台鐵必須在取得更多資源與降低投入比例之間做一抉擇。不論何種做法，都需要社會 的支持才能達成。（作者為國立成功大學土木工程學系教授、軌道運輸中心主任） -- ※ 發信站: 批踢踢實業坊(ptt.cc), 來自: 1.163.55.123 ※ 文章網址: https://webptt.cc/bbs/Railway/M.1540874094.A.494.html