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作者RD (Refine & Design)
標題Re: [新聞] 司機翻車前最後對話曝光　故障忙求援喊「
時間Wed Oct 24 17:37:53 2018
原文PTT 原始連結 ↗
看目前已知的證據，開始有人歸因於人為過失。 如果要歸因於人為過失，那我們就要探討人為什麼會過失， 先說結論，在達到超出人的能力範圍時，人都會一定會發生過失。 但不是人無能，是作業方式設計不良。 如果汽車故障，你會找出原因，把故障修正後排除，這是很正常的吧。 但如果是因為人會失誤，所以你就把責任歸咎於人，不去修正問題， 那台鐵一定會再度發生類似失誤，並且災難會不斷重演， 直到台鐵正視人的一定會發生失誤，並且提供確保駕駛不容易發生失誤的作業方式。 要讓人失誤很簡單的，例如： 1. 保持好幾個小時的專注並且要精準的控制，但人的專注力是有限的。 2. 在不斷被干擾的情況下，同時要處理很多事情。 從目前的證據看來，台鐵作業方式就是把司機員推到失誤邊緣， 發生當下未能即時採取補救行動，然後就一定會發生意外。 基本上，ATP 就是一個保護列車的系統，系統會報錯，並且自動減速或煞車。 這是用侷限的方式防止失誤發生， 如果不信任 ATP，可以讓司機關閉 ATP 繼續運行，好不容易有的保護機制形同虛設。 關閉 ATP 後，駕駛室需要兩個人操作，調度員知道後，沒有能力再調度人力協助， 就是目前台鐵的作業方式，沒有能力在關閉 ATP 的情況下運行。 而在關閉 ATP 的情況下，司機員已經需要兩倍人力的注意力在駕駛， 卻要持續跟調度員協調臨時停車與維修，就是推人入火坑了， 駕駛過程中除了回報之外的溝通，就是造成專注力不集中的導火線。 所以目前台鐵和政府都還在裝死，這不是減速通過的問題， 是整個台鐵作業方式就是會造成事故，然後不斷的 repeat。 ※ 引述《ultradev (QQ)》之銘言： : 蘋果日報 : https://tw.news.appledaily.com/life/realtime/20181024/1453558/ : 司機翻車前最後對話曝光　故障忙求援喊「啊」後撞車 : 出版時間：2018/10/24 16:20 : 台鐵普悠瑪號出軌，肇因指向駕駛超速、關閉ATP，台鐵今指根據通聯記錄，駕駛並無通 : 報要關閉ATP，調度員並不知情，不過台鐵企業工會今下午出面反擊，指經看過通聯記錄 : 後，列車經過羅東站後，司機員一直再與調度員通話，雙方一直探討動力不足問題，調度 : 員問他是否會是ATP問題，駕駛告知調度員ATP已經隔離，調度員還回答「知道」，但最後 : 只聽到一聲「啊」，接著普悠瑪號就出軌翻車。 : 台鐵企業工會指控台鐵為何僅選擇提前半段，駕駛於大溪站關閉ATP未通報，未提後面羅 : 東站後駕駛員有告知他已關閉ATP，質疑台鐵隱瞞，呼籲台鐵應還給尤姓司機員一個公平 : 公正的調查過程。 : 工會更呼籲，呼籲檢討改善現行ATP設備故障停用之SOP，並於一周後實施，以防止類似的 : 事故再度發生，並保障行車安全；此外，也要求日本原廠全面針對普悠瑪列車進行特檢， : 並由第三方公正單位認證。 : 此外，工會呼籲為確保台鐵列車及路線安全，未來司機員人力到位後，應恢復雙人乘務， : 並立即建立故障發生時，靠站停車處理機制，以確保行車安全。 : (李姿慧／台北報導) -- ※ 發信站: 批踢踢實業坊(ptt.cc), 來自: 49.218.127.60 ※ 文章網址: https://webptt.cc/bbs/Railway/M.1540373876.A.0CE.html ※ 編輯: RD (49.218.127.60), 10/24/2018 17:39:22

推文 (151)

推 MiaoXin 這樣看來維修這一塊也有類似的現象 10/24 17:41
推 aa1477888 對 所以這就是為什麼航空業高度自動化 10/24 17:45
→ aa1477888 就是為了避免人為失誤 而且制定了完善的SOP 10/24 17:46
→ good11126 然而自動化也有出事的時候 10/24 17:48
推 aa1477888 所以又規定了自動化失效時的SOP啊 10/24 17:48
推 canandmap 這件事你知我知，就台鐵和政府不知 10/24 17:49
→ aa1477888 只要你照著SOP做 大部分危險都可以避免 GE235不就這樣 10/24 17:49
→ aa1477888 假設今天自動化失效 SOP也沒用 人也無法挽救 10/24 17:49
→ good11126 THY1951/QF72怎解 10/24 17:50
→ aa1477888 那造成遺憾也只能說無可避免 深切檢討後再想辦法完善 10/24 17:50
→ aa1477888 教訓可以換成經驗 但一件事情是否為「可避免的」 10/24 17:51
→ aa1477888 這個只要去研究一定能知道 但台鐵是很顯然的放任風險 10/24 17:51
→ tchialen 副主任都下去貼班了 還用說 10/24 17:52
→ aa1477888 讓司機與乘客的性命 隨時處在會失去的臨界點 10/24 17:52
→ good11126 從大里事故發生後到現在來看 有"檢討"? 10/24 17:52
→ aa1477888 這就不能說是一件無法避免的事情 10/24 17:52
推 nicoro 莫非定律 10/24 17:56
→ RD THY1951/QF72設備故障就是故障了，備援系統不足就是會死 10/24 17:56
推 vespar 勿忘大里事件阿 說了十幾年結果… 10/24 17:56
→ chewie "因為無法排除任何機械故障的可能 所以我們不信賴任何機械 10/24 17:58
→ chewie 或電機安保系統" 台鐵看來是奉行這樣的哲學? 10/24 17:59
→ RD 那不覺得人更可怕，千萬不要信任人 10/24 17:59
→ good11126 沒必要這麼偏頗 還是要在人機間取平衡 10/24 18:01
推 chihchingho 機械不能解決所有問題，但台鐵問題是人力不足要多仰 10/24 18:03
→ chihchingho 賴機械，結果ATP可以由駕駛任意關閉，這… 10/24 18:04
→ birdy590 大里事故有檢討啊 只是沒多久就回復原狀了 10/24 18:04
→ chihchingho 真要怪司機，就是他們沒有也沒有體認到自己不是萬能 10/24 18:05
推 sophieo 寫得很好 10/24 18:05
推 bisco 人的注意力有限，所以前篇的推文有提到航空業的座艙資源管 10/24 18:06
→ bisco 理，這個不知是否可以適用在軌道運輸嗎？ 10/24 18:06
→ badpat 這顆炸彈保險失效，但只要小心搬就是安全不會炸！ 10/24 18:09
噓 Pringles0309 調度員哪有辦法派人。有沒有人可以派是運轉副主任 10/24 18:23
→ Pringles0309 的決定權。啊，疑。聽說司機剛好就是運轉副主任欸！ 10/24 18:23
→ Pringles0309 又剛好是七堵的 10/24 18:23
推 RLH 因為高層在人力短缺的狀況還強求基層要達標啊 大家工作誰不知 10/24 18:24
→ RLH 道 10/24 18:24
推 traman 副主任算高層還基層 10/24 18:28
→ RD 人力沒辦法臨時調度，就是沒辦法關ATP運行，工作流程本該如此 10/24 18:30
推 small28 說個笑話：台鐵SOP 10/24 18:31
→ RD 副主任都是基層主管 10/24 18:31
推 drakd4d 解決系統性的問題才是真正解決問題 10/24 18:33
推 drakd4d 主管都要來前線值班可見得缺乏人力，台鐵票價應該調漲增 10/24 18:38
→ drakd4d 加人力，台灣交通運輸費用本來就比各國還低很多 10/24 18:38
推 small28 增加人力，看那營運人員精美的薪水 10/24 18:43
推 oxhill 當初就不應該要求這輛已經故障的列車開到花蓮的 10/24 18:53
→ oxhill 整個程序都應該重新檢討 10/24 18:54
→ gunng 缺乏人力的另一個原因是基層流動率大吧 10/24 18:55
→ abyssa1 這輛車可以開140 司機好好開 真的開不到花蓮嗎？ 10/24 19:16
推 booom0509 不是時速能到140就開得到 有太多風險累積在一起 只要司 10/24 19:23
→ booom0509 機一個閃神就去了 是要先檢討制度 10/24 19:23
推 chihchingho 說司機能好好開的下次車有問題麻煩不要換車繼續開 10/24 19:28
推 ueilan 電腦不是認為空氣壓力不夠不給開了 這車就是不能開了呀 10/24 19:33
推 ueilan 沒煞車的車就是不能開呀 10/24 19:35
推 birdy590 誰跟你沒煞車 到現在還這麼多狀況外的 10/24 19:40
推 ueilan 那你講清楚呀 10/24 19:41
→ ueilan 為啥電腦自動斷電 10/24 19:42
推 birdy590 氣壓掉到閥值以下 為了安全會強制停車 10/24 19:47
→ birdy590 但很多人都講過 這樣會開不走不是沒煞車 10/24 19:48
→ birdy590 最差的狀況是顧路 想超速都不可能 10/24 19:49
推 presto286 : 10/24 19:49
推 chihchingho 重點是多一個故障就讓司機分心的風險上升 10/24 19:56
→ chihchingho 如果那18人真的是因為司機忙著排除主風泵的問題而忽 10/24 19:57
→ chihchingho 略超速，那就真的死得很冤 10/24 19:57
推 birdy590 ATP都關掉了還排除個屌 10/24 20:00
噓 aa4live 這幾天有看到關ATP的SOP有第二選擇是減速慢行 在做不到派 10/24 20:17
→ aa4live 員的狀況 寫好了要減速慢行駕駛不做何解? 10/24 20:17
→ aa4live 還是關ATP減速慢行的SOP是有人亂掰出來的? 10/24 20:17
→ birdy590 減速慢行 還要恢復呼喚應答 10/24 20:20
推 nicoro 最可悲的是司機扛起所有過錯 10/24 20:20
→ birdy590 很麻煩所以省略 違規不差這一項 10/24 20:21
→ abyssa1 司機不可能扛全部 幾百人列車放司機一個人隨便開就是系 10/24 20:38
→ abyssa1 統制度面大漏洞 10/24 20:38
推 traystien 「適宜減速」是形容詞 如果有定量化數字，回段後還能從 10/24 20:53
→ traystien 行車紀錄認定駕駛是否做到「適宜減速」做獎懲 但沒定標 10/24 20:53
→ traystien 準只要車速沒超過速限，就算貼著速限+3跑，段裡都無從 10/24 20:53
→ traystien 置喙 10/24 20:53
→ traystien 久了就習慣沒ATP也能貼著速限跑 10/24 20:56
→ traystien 現在定無ATP防護只能跑到25kph值得肯定 亡羊補牢猶未晚 10/24 20:56
→ traystien 後知後覺總是勝過不知不覺 10/24 20:56
推 traystien 如果台鐵人力調度需要文職人員協助跑車，我想體制內可 10/24 21:03
→ traystien 行的作法是把一些較高風險的駕駛行為分級，譬如關ATP, 10/24 21:03
→ traystien 無ATP防護下行車獨立一個權限，只有熟悉系統、路線、異 10/24 21:03
→ traystien 常處置程序的高級駕駛可以在經考核給予權限後執行 10/24 21:03
推 birdy590 減速可以凹 呼喚應答呢 不事前通知 10/24 21:04
→ birdy590 根本沒辦法預先準備 10/24 21:05
推 traystien 放行車紀錄器跟錄音器對駕駛跟駕駛台紀錄作為抽查跟稽 10/24 21:15
→ traystien 核用吧。其他公司都這樣做了。有紀錄才能夠考核。 10/24 21:15
→ traystien 不安全行為跟不安全習慣該從問題還小時根絕 10/24 21:17
→ traystien 我發現我的回應可能讓B兄有誤解，我先說我的這些回應表 10/24 21:56
→ traystien 示我認為尤副主任關閉ATP、宜蘭沒堅持停開、未注意號誌 10/24 21:56
→ traystien 標誌、擅自認定某個速度表是對的或錯的、在無ATP防護下 10/24 21:56
→ traystien 高速運轉還邊開車邊跟調度員通話、對沿線速限不熟悉都 10/24 21:56
→ traystien 是錯的，刑事責任有檢察官調查起訴。只是這些不安全駕 10/24 21:56
→ traystien 駛行為不能視為孤例，要找出方法讓不安全行為變成習慣 10/24 21:56
→ traystien 並從組織中杜絕。這才對得起枉死的人命。 10/24 21:56
推 traman 這有點像廢死式的論點 10/24 22:17
→ traman 不是人無能，是作業方式設計不良 不是罪犯的錯 是這社會 10/24 22:18
→ traman 的錯 10/24 22:18
推 yufat 開火車本來就要會一心多用 看過印度鐵路學校的介紹 因為故 10/24 22:21
→ yufat 障分心藉口蠻不適當的 10/24 22:21
→ wcc960 應該說人有錯該死，制度有錯該改，不是全怪人制度就不用改 10/24 22:32
→ wcc960 也不是全怪制度所以人就不用死 10/24 22:32
推 traystien 追究個人責任很容易啊 10/24 22:49
→ traystien 2014年的後壁事故如果有發生，就是21世紀版的三河島事 10/24 22:51
→ traystien 故 10/24 22:51
→ traystien 冒進號誌的司機員懲處了 主管也連帶處分了 為什麼還有 10/24 22:51
→ traystien 司機員敢擅自關閉ATP而不做適宜的降速運轉 10/24 22:51
→ traystien 是因爲沒死人司機沒背業務過失致死坐牢去而沒在怕嗎 10/24 22:52
→ canandmap 印度鐵路拿來和台灣鐵路類比?是不是搞錯什麼? 10/24 22:52
→ traystien 從上到下都認為ATP只是輔助工具 車會跑有煞車就該繼續 10/24 22:54
→ traystien 開 這種心態跟制度不改 十年內還有下一個粗心的司機員 10/24 22:54
→ traystien 闖下更多到禍！ 10/24 22:55
噓 yufat 印度鐵路學校介紹司機養成過程 如何開火車 開火車同時間要 10/24 23:05
→ yufat 注意的事情 平常的訓練 誰拿來類比？理解能力有問題嗎 10/24 23:05
→ yufat 台灣就沒有鐵路學校可以講 講印度礙到你了？ 10/24 23:06
→ RD 這篇不是幫司機撇清法律責任，只是要系統性思考，他超速是真 10/24 23:11
→ RD 的趕點還是討論分神根本沒注意道路段限速與車速，一連串的原 10/24 23:11
→ RD 因堆疊造成司機無法專注駕駛，台鐵要去改善作業方式和適當的 10/24 23:11
→ RD 配置與調度。訓練上也要要求駕駛途中，除了回報之外，禁止其 10/24 23:11
→ RD 他干擾駕駛注意力的溝通。司機關閉ATP之後沒有專注駕駛，依然 10/24 23:11
→ RD 佔事故重要原因之一。 10/24 23:11
推 canandmap http://i.imgur.com/xqi9cVA.jpg 10/24 23:26
→ canandmap 講就講台灣的鐵路訓練就好，幹嘛提到印度?? 10/24 23:26
→ canandmap 現在就是一心多用用到出事還講一心多用沒問題，有本事 10/24 23:28
→ canandmap 你就去對那些家屬對外界講，看他們會不會同意你的論點 10/24 23:28
→ bemusement 某Y看個介紹好像就是專家了 火車司機就是要能一心多 10/24 23:36
→ bemusement 用這是什麼鄉野奇譚 以後火車司機加考左手畫圈右手滑 10/24 23:36
→ bemusement 方 畫不好不能當好了 10/24 23:36
→ canandmap 就像某忍者學某個忍術，師父叫他同時看左邊和右邊一樣 10/24 23:41
→ canandmap ，結果他的解法是叫出另一個分身幫忙看另外一邊就好了X 10/24 23:41
→ canandmap DD 10/24 23:41
推 traystien 其實有維也納測試可以量化在複雜狀況下正確處理事情的 10/24 23:48
→ traystien 能力 台鐵應該有類似的考核機制 10/24 23:48
→ traystien 吧？ 10/24 23:48
推 Debian 推薦文章。 10/24 23:50
→ canandmap 樓樓上，我可不敢保證台鐵會有，有沒有相關板友可以出 10/24 23:52
→ canandmap 來解釋一下? 10/24 23:52
→ airyy 司機員適性測驗? 好像有考類似的 10/24 23:56
推 traystien 日本國鐵拍的機關助士紀錄片有類似試驗的片段 21世紀的 10/25 00:04
→ traystien 台鐵應該有吧 應該是適性測驗的一部分 10/25 00:04
推 traystien https://youtu.be/g5x6jqruI4Q?t=162 10/25 00:41
噓 wugumifiyu 笑死,因故障而被迫一心多用,還能刁難司機說找”藉口 10/26 06:44
→ wugumifiyu ”,你周杰倫的歌聽太多喔?難怪我會叫周邊親友搭高鐵, 10/26 06:44
→ wugumifiyu 反正不論遇到天大的困難也能被當成藉口,那嫌高鐵貴也 10/26 06:44
→ wugumifiyu 不能當成藉口囉! 10/26 06:44
噓 wugumifiyu https://www.youtube.com/watch?v=ICjJ-qkAg-0&app=de 10/26 06:50
→ wugumifiyu sktop 10/26 06:50
噓 wugumifiyu https://tinyurl.com/ydcfdevp 10/26 06:52
噓 wugumifiyu 歌都幫台鐵找好了,以後司機要是有什麼意見,在跟司機 10/26 06:55
→ wugumifiyu 對話的系統這首歌放下去就對了,不可質疑督嚕督嚕賭嚕 10/26 06:55
→ wugumifiyu 督嚕督嚕賭嚕督嚕督嚕督大大大國鐵路學校的權威喔^.< 10/26 06:55
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