https://tw.news.appledaily.com/headline/daily/20181024/38160501/ 【綜合報導】災難不會憑空發生，而是關鍵錯誤的連鎖反應。普悠瑪列車翻覆釀18死、 187傷悲劇，隨著行政院調查小組及院檢72小時深入調查，事故原因逐漸浮現，台鐵7大致 命錯誤造成這場災難性事故，包括台鐵人力不足讓內勤上陣駕駛、列車出現儀表失準、動 力異常煞煞停停仍執意前進、關閉自動防護系統（ATP）後，未依規定再打開，在宜蘭站無 法排除故障，強行再開，以及駕駛觀測誤判速度，諸多徵兆均未能讓列車停駛，導致最後 以140公里時速在新馬站翻覆，鑄成大錯。 普悠瑪號駕駛員尤振仲，昨清晨獲宜蘭地院裁定五十萬元交保。林金聖攝 -------------------------------------------------------------------------------- 行政院調查小組認為普悠瑪翻車意外主因是「人為疏失」，宜蘭地檢署偵訊駕駛尤振仲 （48歲）後，也認定此案「因過彎超速釀禍」，被檢方以有串供之虞聲請羈押禁見，但宜 蘭地院以尤男涉犯的業務過失致死罪本刑5年以下、並非重罪，且現場事證採證完全，認為 無羈押必要，昨清晨5時20分許，法官裁定50萬元交保。 「沒常跑會失去感覺」調查指出，尤男是具備司機員資格的七堵機務段運轉副主任，平時 主要負責七堵機務段司機員排班，在人力不足下偶爾也會出勤駕駛火車。全國火車駕駛產 業工會表示，二線主管都是指導駕駛員（教導司機的教官），專業度沒問題，「但若沒常 跑會失去感覺」，遇故障或突發狀況，操作和熟悉度較生疏。 宜蘭地方法院指出，合議庭訊問尤男時，他供稱列車自瑞芳站開始動力就異常，車上的速 度儀表與另一個時速表不符合，所以他未再察看車速儀表，逕自拉刻度控制車速；而台鐵 內部事故通報，該列車在下午3時57分在雙溪站就發現故障，因主風泵壓力不足導致動力被 切斷，動力不足，列車行進時煞煞停停，根據台鐵內部簡訊，該列車依計劃在宜蘭站檢修 。 董家家屬將罹難者牌位領上車，帶回台東。陸運陞攝 -------------------------------------------------------------------------------- 稱觀速手控僅82公里但列車前進到大溪站時，尤男就把ATP關掉，他向法院供稱，當時是 「經過調度員同意」才關掉，以適度提高列車速度，依台鐵規定，關閉ATP須於下一站龜山 站時再打開，但因一直與調度員通話，經過龜山站仍未將ATP打開。 列車在下午4時34分抵達宜蘭，檢查員檢查後依舊無法克服故障問題，台鐵再度發出內部簡 訊指出：「經列檢查修無法修復（需沿途復位），宜蘭晚15分開，計劃於花蓮更換編組。 」尤男只得再開著有問題的列車繼續前進。 法院根據查扣的行車紀錄，下午4時43分，列車自羅東站離站，2分鐘後列車車速就開始飆 升，4時46分，列車時速達120公里，1分鐘後達140公里，但尤男在法院供稱平時有觀速的 訓練，而新馬車站月台是大彎道，限速為75公里，尤男稱手拉刻度方式控制車速在82、83 公里，不過查扣行車紀錄器顯示，列車到4時48分仍保持在時速140公里，尤男卻未警覺， 4時50分，普悠瑪經過新馬站306公尺半徑彎道，因車速過快出軌釀成大禍。 普悠瑪最後一節車廂昨晚拖離，台鐵力拼今晨五時二十八分開出首班車恢復雙向通車。方 萬民攝 -------------------------------------------------------------------------------- 調度員稱不知關ATP對調查結果，台鐵局昨僅回應，此案已進入調查和司法程序，該局不便 發言。據多名不具名的知情人士表示，依規定ATP僅能在故障下通報關閉，不得自行關閉， 但調度員表示未接獲ATP故障通報，否認同意司機關閉。 台鐵官員表示，ATP遭人為關閉後，列車並非一定會超速失控，若司機依SOP沿途確認速限 標示和紅綠燈號誌，且落實與車站的呼喚應答，「即便沒ATP仍可安全抵達，且仍得依速限 行駛。」但對於尤男觀速和實際車速竟落差之大，令人難以理解。台鐵人員指出，主風泵 壓力不足導致動力受影響，列車僅會減速，該列普悠瑪號能開到時速140公里，顯示當時主 風泵是正常的。 交長口頭請辭獲慰留至於交通部長吳宏謀前天凌晨口頭向賴揆提出請辭想法，但未獲同意 。賴清德昨也在立法院向國人致歉，他說已當面慰留吳宏謀，因為還有很多事情需要吳來 處理，包括後續的台鐵體檢等等都還需要他來負責。 至於翻車現場清場作業，台鐵表示，事故列車的8節車廂昨晚都運離現場，包括電車線和號 誌開始進場修復，評估今有機會力拼清晨5時28分開出首班車，希望可提早雙線通車。 7要命錯誤 1.代駕上陣 2.儀表失準 3.動力異常 4.關閉ATP 5.未重啟ATP 6.故障續駛 7.觀速失誤 ------------------------------------------------------------------------------- Comment: 難得寫這麼專業的文章 水果記者進步惹 補充另一疑點 若誠如司機所言 應是使用速控模式 該車速控是不是有問題??? -- 乘務員守則: 乘誤員手則: 一.絕對遵守號誌 一.絕不遵守號誌 二.絕不超速行車 二.絕對超速行車 三.勵行呼喚應答 三.根絕呼喚應答 四.根絕責任事故 四.推卸責任事故 -- ※ 發信站: 批踢踢實業坊(ptt.cc), 來自: 218.173.149.47 ※ 文章網址: https://webptt.cc/bbs/Railway/M.1540340562.A.A3C.html 有牌當然可以乘務 沒錯 這是牽涉另一問題 是否人力不足? 隔離ATP 沒加派助理 是否人力不足? (說好聽點 在幫司機解套 不然所有責任都要司機扛 太沉重了) 檢察官已經說當時車速約140km/hr 不用懷疑了 司機供稱電門把手控在82km/hr左右 當然可以合理懷疑儀表失常 俗話說 不會生要牽拖一下鄰居咩... 瑞士乳酪理論(Swiss Cheese Model) 形容意外事件能夠被發生 只是湊巧同時穿過每一道防護措施的漏洞 有如層層乳酪中湊巧有一組孔洞的集合 能讓一束光線直接穿過 尤其看到這種步步錯 最後引發不幸 只要當時任何一個環節做對 事件就不會發生 ※ 編輯: jht (218.173.149.47), 10/24/2018 08:51:34 不可能 電門把手和司韌閥把手位置差太多 況且電門把手具有電韌功能 只要車速超過電門把手速度要求 就會自動控速 除非電韌氣軔都失效 不完全對 應該是說主風泵異常 造成空氣壓力異常 空氣壓力異常不代表完全不能開 只要想辦法讓BP管能充到5kg 還是可以開 也還是可以剎車 沒有問題 只是ATP偵測到空氣壓力異常時 (雖BP能充到5kg 但MR未達要求時) ATP會認為列車安全有疑慮 於是介入切斷動力 並緊急緊韌 其實 ATP已經救了該列車一次... ※ 編輯: jht (218.173.149.47), 10/24/2018 09:09:28 不同意 該司機員絕對有資格乘務 現行規定 除非司機員連續幾個月(我忘了幾個月)未乘務 駕照才會失效 必須重新路線見習 才能再乘務 車種也是一樣 司機員若某車種連續幾個月(我忘了幾個月)沒開過 必須重新見習 才能再開該車種 於是出現一種現象 二線有駕照的 偶而會排班去開車 避免駕照失效 司機員排班也是盡可能所有車種都有 不會只開單一車種 ※ 編輯: jht (218.173.149.47), 10/24/2018 09:33:07 這個不好說 其實內行人大概心裡有數了 只能說 速控模式下 車速要開到140km/hr 不可能 (除非速控故障) 車速要拉到140km/hr 只有在牽引力模式下才有可能 至於該司機員是用哪種模式 等調查報告吧 行調電話只有直通模式下沒有錄音 其他模式都有錄音 行調通聯記錄一定會查的 至於合鐵敢不敢公佈??? (笑......) ※ 編輯: jht (218.173.149.47), 10/24/2018 09:45:55