※ 引述《EdgeOfPeople (邊緣人)》之銘言： : 快訊／普悠瑪18死　尤姓司機「業務過失致死」聲押禁見 : 記者趙蔡州／綜合報導 : 普悠瑪號翻覆出軌，造成18人不幸罹難，近百餘人輕重傷，巨大傷亡的肇因引起社會關注， : 關鍵12秒影片中可以看到普悠瑪高速撞上月台，瞬間火花四濺、高架電纜扯斷，造成18人 : 不幸罹難、10人命危及百人受傷。宜蘭地檢署召開記者會說明案情，主檢表示，初步判定 : 事故原因在車速，根據目前跡證研判，機械故障可能性小，但會再進一步鑑識，已確定車 : 速超過時速80公里，不排除超過100公里。 : https://i.imgur.com/qeCaJ8y.jpg : ----- : Sent from JPTT on my iPhone 原推文中j兄的推文令人有點遺憾 誠然，造成本次災害發生的主要因素是超速導致出軌 司機員有依速限，依標誌號誌行車的義務 司機員不當的操作有決定性的責任，這是避不掉的 但負責任的事故調查不會停止於此 事故調查的目的是找出體制中不安全行為和不安全設施，加以適當矯正， 避免事故再次發生。 套句以前許添本教授說的： 智慧是從痛苦和反省中學來的（亞里斯多德） 但通常人們既不反省，生不了智慧，只能一直痛苦下去 可以以關鍵字「後壁站虛驚事故」搜尋本版文章，會發現歷史是驚人的相似， 就能了解人從歷史學到最大的教訓就是人學不到教訓 一樣是在缺失ATP防護下行車，一樣是司機未依號誌或標誌行車，而做不當操作， 冒進號誌，甚至更令人害怕的是車行方向前方不遠有因雙單線追越而迎面駛來的 對向列車。 幸好冒進列車因擠岔而停下，對向列車也及時停下未釀成事故，否則一但對撞或 側撞傷亡人數恐遠超過本次事故 但是事後做了什麼處置，除了懲處司機員，相關行車人員和主管連帶處分， 有做什麼實際降低風險的作為嗎？ 如果有的話，假如本次司機員真的隔離了ATP 那為什麼 1. ATP隔離時未指派助理協助確認號誌標誌，長官說司機員有跟沿線車站做呼喚應答， 沿線車站看得到站間列車位置、速度跟號誌速限嗎 2. 如果無法派助理協助，在ATP隔離，無編組可替代，又僅有單人乘務時，為何不命 令列車降級運轉，在一定速限下運轉，雖然無法降低人為失誤的「機率」， 但降低列車動能，使人為失誤發生後的「危害損失」降低，把人因失誤的「風險」 能夠「合理可行的降低」（as low as reasonably practicable,ALARP) 在服務與安全間取得一個合理的，風險可控的妥協 小弟因工作需要有受勞安業務主管（非勞安管理士）訓練，所以以此舉例，但因非 日常業務，將得不正確處還請內行如協助指正 當職災發生後，在分析事故時，會分幾個進行調查 譬如本次造成人員死亡的直接原因是列車出軌翻覆，對構造物的撞擊，翻覆，強大的 減速度造成人撞上車內物品導致傷亡。 間接原因則分析導致直接原因發生的成因： 以本次事故為例，導致列車翻覆的最大可能（未調查完畢）是列車超速 再針對導致次要原因發生的背景因素進行探討 不安全行為： 司機是否分心未看到號誌標誌、導致司機分心的原因是什麼 是經常性發生或偶然發生 不安全的設施或制度： 允許列車在無ATP防護又單人乘務下不降級運轉。 速度限制標是否夠大夠清楚。車輛本身操作邏輯是否有可以改善之處 不斷的問為什麼（至少連問五次）以找出潛藏系統性問題， 矯正不安全行為和設施，避免問題再次發生 本次事故跟飛機意外雖然比一般職災複雜，但調查的邏輯，思考方向是應該一致的。 獨立調查委員會的專家學者會在調查過程窮舉各種可能並分析實際是否如此跟影響， 找出關鍵因素推測事故原因，並透過五次歸因並分析找出系統中的不安全因素加以矯正 痛苦才會經由反省變成智慧， 而不是不反省無智慧繼續痛苦下去 真心希望這次危機能變成組織革新的轉機 才不枉罹難者的犧牲 ----- Sent from JPTT on my iPhone -- 商君曰：「語有之矣。『貌言，華也。至言，實也。苦言，藥也。甘言，疾也。』...」 《史記‧商君列傳》 -- ※ 發信站: 批踢踢實業坊(ptt.cc), 來自: 42.72.36.208 ※ 文章網址: https://webptt.cc/bbs/Railway/M.1540239741.A.42D.html ※ 編輯: traystien (123.0.217.202), 10/25/2018 00:44:36